Strukturiert zum Befund

Zeit sparen, Effizienz steigern, Qualität verbessern. Diese drei Ziele will das Universitätsklinikum Köln durch die strukturierte Befundung mit Smart Reporting erreichen – und ist auf einem guten Weg.

Medizinische Befunde werden überwiegend mit Freitexteingaben verfasst, was einige Probleme mit sich bringt. Studien etwa belegen, dass häufig wichtige Angaben für die weitere Behandlung in den Befunden fehlen und dass man von unterschiedlichen Radiologen ganz unterschiedliche Befunde bekommt. Damit ist die Vergleichbarkeit im Freitext äußerst gering. Das soll sich mit strukturierten Befunden ändern. Warum aber wird dieses Thema gerade jetzt so eifrig diskutiert?

Ausarbeitung neuer Befundtemplates

Die Ausarbeitung von Befundtemplates unter der DRG geht ganz wesentlich auf die Aktivitäten der Kölner Radiologie zurück. Initiator der Erstellung onkologischer Befundvorlagen war vor drei Jahren PD Dr. Persigehl, der u.a. auch Leiter der Arbeitsgemeinschaft Onkologische Bildgebung der Dt. Röntgengesellschaft ist. Unter Beteiligung der klinischen Experten - Onkologen, Gastroenterologen, Chirurgen und Pathologen – wurden in mehrfachen Konsensusmeetings die Inhalte festgelegt.

Dem Beispiel der onkologischen Befunde folgend, wurden in den letzten zwei Jahren dann unter Prof. Maintz als President elect der AG Herzbildgebung der DRG in wiederum mehrfachen Konsensustreffen – hier mit Kardiologen, Kinderkardiologen und Herzchirurgen – Templates für die Befundung von MRT und CT-Untersuchungen des Herzens erarbeitet. Sämtliche Befundvorlagen, die den Arbeitsgruppen der DRG entstammen, sind auf der Homepage der Gesellschaft abgelegt und stehen jedem Radiologen für den eigenen Gebrauch zur Verfügung. Auf die Frage, warum sich die Radiologie der Kölner Uniklinik nun für die Lösung von Smart Reporting entscheiden hat, antwortet Oberarzt Dr. Daniel Pinto dos Santos:

„Wir verwenden bisher die Templates der Deutschen Röntgengesellschaft so, dass wir Textbausteine per Copy-Paste einfügen. Von der Smart Reporting Lösung erhoffen wir uns, dass dieser Arbeitsablauf erleichtert wird, zumal die Benutzeroberfläche ansprechend und übersichtlich gestaltet ist. Sicher wird die Umstellung einige Zeit in Anspruch nehmen, aber wir sind zuversichtlich, dass die Vorteile den Aufwand überwiegen werden.“

Einfach, schnell, sicher

Smart Reporting wird aktuell in Köln vor allem in der Befundung interventionell-radiologischer Leistungen genutzt, in den anderen Bereichen der Kölner Radiologie wird es gerade sukzessive eingeführt. Einer der „Poweruser“ ist der leitende Oberarzt und Leiter der Angiographie PD Dr. Alexander Bunck. Mithilfe des von Smart Reporting bereitgestellten Editors hat er für die Mehrzahl der in der Radiologie erbrachten interventionellen Eingriffe passgenaue Befundvorlagen erstellt. Auch Dr. Bunck ist von der Lösung überzeugt, die den Radiologen anhand von Pflichtfeldern strukturiert durch die Befundung führt.

Insbesondere auch für die Interventionelle Radiologie erlaubt die Lösung von Smart Reporting aus seiner Sicht eine deutliche Effizienzsteigerung im Befundungsprozess. Der Grund: Viele Eingriffe laufen nach dem gleichen Schema ab und unterscheiden sich oft nur in kleineren Details, etwa bei verwendeten Materialien. „Da kann ich den Befund dann in der Regel mit nur wenigen Mausklicks zusammenstellen“, freut sich Dr. Bunck.

„Nach einer Gewöhnungs- und Einarbeitungsphase ist die Befundung wesentlich schneller abgeschlossen“, hat Dr. Bunck beobachtet. „Und genau das ist unsere Erwartung: Wir sparen Zeit und erhöhen die Effizienz“, ergänzt Prof. Maintz.

Er sieht Vorteile sowohl für junge als auch für sehr erfahrene Radiologen. „Die weniger Erfahrenen bekommen einen Leitfaden an die Hand, nach dem sie agieren können, und für die alten Hasen ist sichergestellt, dass sie auch die Aspekte beleuchten, die ihnen vielleicht nicht immer bewusst sind. Außerdem ist es häufig wichtig, Dinge zu erwähnen, die nicht im Bild zu sehen sind. Die Zuweiser müssen sicher sein können, dass darauf geachtet wurde“, erläutert der Institutsdirektor.

Er und sein Team sind davon überzeugt, dass diese Form der Befundung die entscheidenden Informationen wesentlich besser vermittelt. Zudem steigt die Qualität der Befunde und sie sind für die Zuweiser auch leichter zu lesen und zu interpretieren.

Eine weitere Gruppe, die von der strukturierten Befundung profitiert, sind die Radiologen in der Aus- und Weiterbildung. „Sie können in relativ kurzer Zeit ganz unterschiedliche Krankheitsbilder befunden. Als junger Radiologe steht man ja manchmal vor der Untersuchung und weiß nicht, worauf es ankommt. Da hilft einem die strukturierte Befundung sehr, weil sie einen Leitfaden darstellt“, erläutert Dr. Pinto dos Santos. Die Verwendung der Befundtemplates erlaubt den Radiologen ein hohes Maß an Standardisierung in der Befundung. „Die Befunde sind unabhängig vom Arzt immer gleich. Zudem gewährleisten wir ein hohes Maß an Qualität und Vollständigkeit. Das erspart den Zuweisern und uns unnötige Telefonate“, nennt Prof. Maintz weitere Vorteile der Lösung. Die Akzeptanz unter den Radiologen, die mit Smart Reporting arbeiten, ist sehr hoch. Und die Tatsache, dass die strukturierte Befundung noch nicht flächendeckend eingesetzt wird, ist laut Prof. Maintz auch kein Zeichen mangelnder Akzeptanz: „Vielmehr braucht es leider immer Zeit, bis sich neue Lösungen im klinischen Alltag etablieren. Es dauert, bis man sich von seinen alten Gewohnheiten löst und das Neue anwendet.“ Zudem ist die Nutzung noch nicht verbindlich. „Aber je mehr Radiologen davon überzeugt sind, desto mehr Kollegen werden umsteigen“, ist sich Dr. Pinto dos Santos sicher.

Die Rückmeldungen der klinischen Zuweiser sind auf jeden Fall durchweg positiv, weiß der Oberarzt zu berichten: „Diejenigen, die einmal einen strukturierten Befund bekommen haben, fordern in der Folge durchaus ein, dass wir strukturiert befunden. Und sie reklamieren auch, wenn uns das im Alltag einmal durchgegangen ist und wir wieder einen Fließtext geschickt haben.“

Als Beispiel nennt er die Chirurgen und die Diagnose Pankreaskarzinom. Da ist es sehr entscheidend, dass für die Operabilität gewisse Kriterien erfüllt sind und im Befund erwähnt werden. Wenn das nicht der Fall sei, würde der Chirurg in der Radiologie anrufen und nachfragen, ob beispielsweise Gefäße infiltriert würden. Solche Fragen werden in einem strukturierten Befund per se beantwortet und sparen somit dem Radiologen Zeit durch das Ausbleiben von Rückfragen.

Universitätsklinikum Köln

Das Universitätsklinikum Köln ist ein Krankenhaus der Maximalversorgung mit 59 Kliniken und Instituten. Mit 1.570 Planbetten werden in der Einrichtung jedes Jahr etwa 380.000 Patienten versorgt, 63.000 davon stationär. Das Institut für Diagnostische und Interventionelle Radiologie beschäftigt rund 60 Radiologen und betreibt unter anderem acht MRT, fünf CT und drei Angiographie Anlagen. Im Institut werden etwa 200.000 Röntgenuntersuchungen pro Jahr gezählt.

Über das Forum Junge Radiologie

Das Forum Junge Radiologie in der DRG ist eine Plattform für den Erfahrungsaustausch von Weiterbildungsassistentinnen und - assistenten in der Radiologie einschließlich der Schwerpunkte Neuroradiologie und Kinderradiologie. Ziel des Forums ist, die Einrichtung einer Kommunikationsplattform für junge Radiologinnen und Radiologen in der DRG.